Actualización de la Guía sobre Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

 Una nueva guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

 Introducción

 Se cree que la ERGE contribuye a varios síntomas extraesofágicos, como tos crónica, ronquera y laringitis; sin embargo, una relación causal a menudo no está clara en un paciente determinado. Para los pacientes con síntomas extraesofágicos, pero sin acidez estomacal ni regurgitación, los autores argumentan en contra de la terapia empírica con PPI a menos que el reflujo esté documentado mediante pruebas objetivas.

Para la ERGE refractaria, las recomendaciones varían según el alcance de la evaluación diagnóstica previa. Algunos pacientes responderán a los inhibidores de la bomba de protones dos veces al día o según necesidad de un antagonista del receptor de histamina-2 (H2) a la hora de acostarse. Sin embargo, los médicos deben estar atentos a condiciones alternativas con síntomas que podrían confundirse con ERGE (p. ej., acalasia). También se analizan los pros y los contras de los abordajes quirúrgicos para la ERGE.

Gran parte de esta guía vale la pena para los no gastroenterólogos. Es notable una discrepancia entre estas recomendaciones y la práctica típica de atención primaria: si un paciente sin síntomas de alarma y con buena respuesta a un IBP suspende el medicamento después de varios meses y los síntomas recaen, los médicos de atención primaria a menudo reanudan la terapia con IBP, sin evaluación adicional. Para tales pacientes, esta guía recomienda la endoscopía para identificar complicaciones que ameriten una terapia indefinida con PPI (es decir, esofagitis erosiva o esofagitis de Barret) y para identificar diagnósticos alternativos (p. ej., esofagitis eosinofílica).

Diagnóstico de la ERGE

Recomendaciones

1. Para los pacientes con síntomas clásicos de ERGE de acidez estomacal y regurgitación que no tienen síntomas de alarma, recomendamos una prueba de 8 semanas con IBP empíricos una vez al día antes de una comida.

2. Se recomienda intentar interrumpir los IBP en pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE respondan a un ensayo empírico de 8 semanas con IBP.

3. Se recomienda una endoscopia diagnóstica, idealmente después de suspender los IBP durante 2 a 4 semanas, en pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE no responden adecuadamente a un ensayo empírico de 8 semanas con IBP o cuyos síntomas regresan cuando se suspenden los IBP.

4. En pacientes que tienen dolor torácico sin ardor de estómago y que han tenido una evaluación adecuada para excluir enfermedad cardíaca, se recomiendan pruebas objetivas para ERGE (endoscopia y/o monitoreo de reflujo).

5. Se recomienda el uso de un trago de bario únicamente como prueba de diagnóstico para ERGE.

6. Se recomienda la endoscopia como primera prueba para la evaluación de pacientes que presentan disfagia u otros síntomas de alarma (pérdida de peso y sangrado GI) y para pacientes con múltiples factores de riesgo para el esófago de Barrett.

7. En pacientes en los que se sospecha el diagnóstico de ERGE pero no está claro, y la endoscopia no muestra evidencia objetiva de ERGE, recomendamos que se realice una monitorización del reflujo fuera del tratamiento para establecer el diagnóstico.

8. Se recomienda no realizar el monitoreo del reflujo fuera de la terapia únicamente como prueba de diagnóstico para ERGE en pacientes que se sabe que tienen evidencia endoscópica de esofagitis por reflujo grado C o D de Los Ángeles (LA) o en pacientes con esófago de Barrett de segmento largo.

  Manejo Médico de la ERGE

Recomendaciones 

1. Se recomienda la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad para mejorar los síntomas de ERGE.

2. Se sugiere evitar las comidas dentro de las 2-3 horas antes de acostarse.

3. Se sugiere evitar productos de tabaco/fumar en pacientes con síntomas de ERGE.

4. Se sugiere evitar los “alimentos desencadenantes” para el control de los síntomas de ERGE.

5. Se sugiere elevar la cabecera de la cama para los síntomas de ERGE nocturnos.

6. Se recomienda el tratamiento con IBP frente al tratamiento con antagonistas de los receptores de histamina 2 (H2RA) para la curación de EE.

7. Se recomienda tratamiento con IBP sobre H2RA para el mantenimiento de la cicatrización de EE.

8. Se recomienda la administración de IBP de 30 a 60 minutos antes de una comida en lugar de a la hora de acostarse para el control de los síntomas de ERGE.

9. Para los pacientes con ERGE que no tienen EE ni esófago de Barrett, y cuyos síntomas se han resuelto con la terapia con IBP, se debe intentar suspender los IBP o cambiar a una terapia a demanda en la que los IBP se toman solo cuando se presentan síntomas y discontinuar cuando se alivian.

10. . Para los pacientes con ERGE que requieren terapia de mantenimiento con PPI, los PPI deben administrarse en la dosis más baja que controle de manera efectiva los síntomas de ERGE y mantenga la curación de la esofagitis por reflujo.

11. ​ No se recomienda la adición rutinaria de terapias médicas en pacientes que no responden a los IBP.

12. Se recomienda terapia de mantenimiento con IBP por tiempo indefinido o cirugía antirreflujo para pacientes con esofagitis LA grado C o D.

13. No se recomienda baclofeno en ausencia de evidencia objetiva de ERGE.

14. No se recomienda el tratamiento con un agente procinético de ningún tipo para la terapia de ERGE a menos que haya evidencia objetiva de gastroparesia.

15. No se recomienda el sucralfato para el tratamiento de la ERGE excepto durante el embarazo.

16. Se sugiere terapia con IBP a demanda o intermitente para el control de los síntomas de acidez estomacal en pacientes con ERNE.​

Síntomas extraesofágicos de la ERGE

Recomendaciones

1. Se recomienda la evaluación de causas no relacionadas con la ERGE en pacientes con posibles manifestaciones extraesofágicas antes de atribuir síntomas a la ERGE.

2. Se recomienda que los pacientes que tienen manifestaciones extraesofágicas de ERGE sin síntomas típicos de ERGE (p. ej., acidez estomacal y regurgitación) se sometan a una prueba de reflujo para su evaluación antes de la terapia con IBP.

3. Para los pacientes que tienen síntomas de ERGE tanto extraesofágicos como típicos, sugerimos considerar una prueba de terapia con IBP dos veces al día durante 8 a 12 semanas antes de realizar pruebas adicionales.

4. Se sugiere que la endoscopia digestiva alta no se utilice como método para establecer un diagnóstico de asma, tos crónica o reflujo laringofaríngeo (LPR) relacionados con ERG.

5. No se sugiere un diagnóstico de LPR basado solo en los hallazgos de la laringoscopia y recomendamos que se consideren pruebas adicionales.

6. En pacientes tratados por enfermedad por reflujo extraesofágico, los procedimientos antirreflujo quirúrgicos o endoscópicos solo se recomiendan en pacientes con evidencia objetiva de reflujo.

ERGE Refractario

Recomendaciones

1. Se recomienda la optimización de la terapia con IBP como primer paso en el manejo de la ERGE refractaria.

2. Se sugiere la monitorización del pH esofágico (Bravo, con catéter o monitorización combinada de impedancia-pH) realizada sin IBP si el diagnóstico de ERGE no se ha establecido mediante un estudio previo de monitorización del pH o una endoscopia que muestre esófago de Barrett de segmento largo o grave. esofagitis por reflujo (LA grado C o D).

3. Se sugiere la monitorización del pH-impedancia esofágica realizada con IBP para pacientes con un diagnóstico establecido de ERGE cuyos síntomas no han respondido adecuadamente a la terapia con IBP dos veces al día.

4. Para los pacientes que tienen regurgitación como su principal síntoma refractario a los IBP y que han tenido reflujo gastroesofágico anormal documentado por pruebas objetivas, sugerimos considerar la cirugía antirreflujo o TIF.

  Cirugía y Endoscopía para la ERGE

Recomendaciones

1. Se recomienda la cirugía antirreflujo realizada por un cirujano experimentado como una opción para el tratamiento a largo plazo de pacientes con evidencia objetiva de ERGE, especialmente aquellos que tienen esofagitis por reflujo severa (LA grado C o D), hernias hiatales grandes y/o, síntomas molestos de ERGE.

2. Se recomienda considerar la AMS como una alternativa a la fundoplicatura laparoscópica para pacientes con regurgitación que fallan en el tratamiento médico.

3. Se sugiere considerar el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) como una opción para tratar la ERGE en pacientes obesos que son candidatos a este procedimiento y que están dispuestos a aceptar sus riesgos y requisitos para las alteraciones del estilo de vida.

4. Debido a que los datos sobre la eficacia de la energía de radiofrecuencia (Stretta) como procedimiento antirreflujo son inconsistentes y muy variables, no podemos recomendar su uso como una alternativa a las terapias antirreflujo médicas o quirúrgicas.

5. Se sugiere considerar TIF para pacientes con regurgitación problemática o acidez estomacal que no deseen someterse a una cirugía antirreflujo y que no tengan esofagitis por reflujo severa (LA grado C o D) o hernias hiatales >2 cm.