Tratamiento de alopecia con Minoxidil oral: 5 Aspectos que debemos conocer
El diseño inicial de minoxidil (también llamado 2,4-pirimidindiamina, 6- (1-piperidinil) -, 3-óxido) fue como un potente agente vasodilatador periférico para tratar la hipertensión refractaria grave en la década de 1970. El fármaco tiene un efecto relajante sobre el músculo liso vascular a través de la apertura de canales de potasio sensibles al trifosfato de adenosina. Durante su uso se descubrieron hipertricosis y crecimiento del cabello como efectos adversos comunes entre los usuarios y se comercializó por primera vez una preparación tópica en 1986.
Durante varias décadas minoxidil se ha utilizado como solución tópica a 2% y 5% y más tarde como espuma a 5% para el tratamiento de una variedad de afecciones de alopecia tanto en hombres como en mujeres, aunque fue aprobado solo para la alopecia androgenética.
5 aspectos que debemos conocer sobre el tratamiento de alopecia con minoxidil oral
1. ¿Cuál es el mecanismo de acción de minoxidil?
El mecanismo de acción exacto sigue siendo desconocido; la sulfotransferasa del cuero cabelludo convierte minoxidil en sulfato de minoxidil, la forma activa de la molécula. La actividad de la sulfotransferasa puede tener variaciones entre individuos, lo cual podría ser la causa de la discrepancia en la eficiencia de este fármaco.
Minoxidil provoca un acortamiento de la fase telógena y un alargamiento de la fase anágena con un crecimiento progresivo del diámetro y la longitud del folículo piloso.
El fármaco parece actuar sobre los canales de potasio de los músculos lisos vasculares y los folículos pilosos, lo que puede inducir vasodilatación arteriolar (estimula la microcirculación cerca de los folículos pilosos), inducción de la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (aumenta la vascularización alrededor de los folículos pilosos), activación de la prostaglandina-endoperóxido sintasa (estimula el crecimiento capilar), inhibición de los efectos de los andrógenos en los folículos pilosos sensibles a los mismos y estimulación directa de los folículos pilosos, ya que minoxidil puede actuar como un "factor de crecimiento epidérmico" en las células de la matriz retrasando su envejecimiento y prolongando así la duración de la fase anágena a través de la activación de la vía beta-catenina.
2. Formulación tópica frente a formulación oral.
Aunque minoxidil tópico es una opción de tratamiento eficaz para la caída del cabello, muchos pacientes no cumplen con los requisitos debido a la necesidad de aplicar el fármaco dos veces al día, la textura indeseable que deja en el cabello y la irritación del cuero cabelludo. Es importante que los pacientes comprendan que la formulación tópica debe continuar aplicándose indefinidamente o los efectos beneficiosos retrocederán.
En el caso de minoxidil tópico, los efectos adversos son principalmente cutáneos, siendo las quejas más frecuentes prurito del cuero cabelludo, descamación del cuero cabelludo e hipertricosis. La dermatitis por contacto por propilenglicol en soluciones tópicas de minoxidil también puede desarrollarse con el tiempo.
Los pacientes también deben ser conscientes de un periodo de caída de cabello temporal que se produce después del inicio de la aplicación tópica, secundario al acortamiento de la fase telógena, sin embargo, es importante saber que los folículos en fase telógena (cabellos más finos) terminan siendo sustituidos por folículos en fase anágena (cabellos más gruesos).
Si desconocen este efecto adverso, los pacientes podrían interrumpir su uso en forma prematura.
Hasta hace poco minoxidil oral no se había utilizado para el tratamiento de la caída del cabello debido a los posibles efectos adversos del fármaco cuando se utiliza en dosis entre 10 y 40 mg al día. Se ha demostrado que la retención de sodio y de líquidos es un efecto adverso significativo, especialmente en pacientes con afecciones renales. Este efecto adverso se presentará comúnmente como edema o aumento de peso, aunque con poca frecuencia puede causar congestión pulmonar. Es frecuente la coadministración con beta-bloqueantes para reducir la retención de sodio/líquidos y controlar la frecuencia cardiaca.
Se ha informado de edema agudo pulmonar e hipertensión pulmonar como posibles efectos adversos. Las afecciones cardiacas asociadas más comúnmente con minoxidil oral incluyen taquicardia refleja, cambios en el electrocardiograma, derrame pericárdico e insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes con enfermedad renal avanzada. Los efectos adversos relacionados con el uso de minoxidil han sido estudiados como agente antihipertensivo en dosis de 10 a 40 mg diarios.
El uso de minoxidil oral en dosis bajas supera muchas de estas limitaciones terapéuticas y recientemente se ha vuelto más popular, con varios estudios e informes publicados sobre su eficacia y seguridad.
3. ¿Cuál es el perfil de seguridad de minoxidil oral para el tratamiento de alopecia?
En una revisión sistemática del 17 estudios con un total de 634 pacientes. Los cuáles usaron dosis bajas de minoxidil oral (≤ 5 mg diarios) se encontró que el efecto adverso más reportado fue la hipertricosis, el cual se informó en aproximadamente una quinta parte de todos los pacientes. Curiosamente, la hipertricosis casi nunca fue una causa de interrupción del fármaco, porque muchos pacientes la consideraron solo un efecto adverso leve y fácilmente manejable. En general, la hipertricosis fue más común entre los pacientes que usaban 5 mg al día. Una dosis de 0,25 mg tuvo la menor incidencia de hipertricosis (menos de 10% de los pacientes).
Al igual que con minoxidil tópico, minoxidil oral se asocia con un periodo de aumento de la caída del cabello que puede durar de 3 a 6 semanas. Se debe advertir a los pacientes de este posible efecto adverso para evitar la interrupción prematura del tratamiento.
Ramos y sus colaboradores no encontraron diferencias en la presión arterial media al comparar los grupos que utilizaron minoxidil tópico frente a la administración oral, sin embargo, minoxidil oral aumentó la frecuencia cardiaca en 6,5%. Se informó hipotensión postural / mareos en aproximadamente 2% de los pacientes. Sinclai describió el uso de 50 mg de cloruro de sodio al día para el tratamiento de pacientes que informaron hipotensión postural.
Se observó edema de las extremidades inferiores en aproximadamente 3% de los pacientes, la mayoría de los cuales tomaban la dosis de 5 mg. De estos pacientes, solo uno abandonó el tratamiento con minoxidil oral debido al edema.
Se informaron cambios en el electrocardiograma en aproximadamente 1% de los casos; sin embargo, no está claro si los pacientes fueron examinados regularmente porque esto se informó en solo un estudio. Los cambios electrocardiográficos fueron leves y consistieron en taquicardia, contracciones ventriculares prematuras y cambios en la onda T en la derivación 1.
No se informaron eventos cardiopulmonares graves en ningún estudio.
4. ¿Cuál es la eficacia de minoxidil oral en alopecia? Alopecia androgenética femenina
En un estudio realizado en 148 mujeres con alopecia, Rodrigues-Barata y sus colaboradores determinaron que una dosis media de 1 mg de minoxidil oral era una forma eficaz de tratamiento para la caída del cabello de patrón femenino. La respuesta a la terapia fue más significativa en pacientes con estadios más avanzados de pérdida de cabello de patrón femenino. Aunque una gran parte de las pacientes en este estudio estaban tomando tratamientos concomitantes, se informó poca diferencia en la efectividad entre las pacientes que recibieron minoxidil en monoterapia oral y las pacientes que recibieron minoxidil oral más tratamiento adicional. Sinclair usó 0,25 mg de minoxidil al día en mujeres con alopecia androgenética femenina y mostró una mejora en la puntuación de gravedad de la pérdida de cabello y la puntuación de caída del cabello de Sinclair durante 1 año de tratamiento. Minoxidil oral se asoció con 25 mg diarios de espeironolactona para reducir el riesgo de retención de líquidos.
A una dosis de 1,25 mg al día, Beach y sus colaboradores estudiaron minoxidil oral para el tratamiento de alopecia androgenética y alopecia de tracción en 18 pacientes, 17 de los cuales eran de sexo femenino, con una duración media de 6 meses. En el seguimiento, 33% de los pacientes informó una disminución de la caída del cabello y 28% un aumento del cabello en el cuero cabelludo. Jha y sus colaboradores observaron mejoras similares en hombres que tomaban 1,25 mg; sin embargo, puede ser necesaria una dosis más alta si no se nota una respuesta dentro de los 6 meses.
Ramos y sus colaboradores compararon la eficacia de 1 mg diario de minoxidil oral con una solución tópica a 5% al día y encontraron que era tan eficaz como la solución tópica. La densidad del cabello parietal medida a través de un análisis ciego de imágenes tricoscópicas fue el criterio de valoración principal de este estudio. También indicaron que se necesita un umbral de actividad de la sulfotransferasa folicular más bajo para la bioactivación de minoxidil oral en comparación con minoxidil tópico.
Además, en este estudio, minoxidil oral produjo una mejora en la puntuación de caída del cabello, lo que indica resultados favorables para el tratamiento del efluvio telógeno.
La puntuación mejorada de la caída del cabello apoyó los hallazgos de Sinclair y Perera en los que minoxidil oral trató eficazmente el efluvio telógeno crónico en mujeres. En este estudio la mayoría de las mujeres (29 de 36) tomaba 1 mg o menos al día.
Alopecia androgenética masculina
En varones con alopecia androgenética, Lueangarun y sus colaboradores estudiaron el uso de una dosis diaria de 5 mg. Las fotografías, medidas durante 24 semanas, mostraron una mejora de 100% y 43% de los hombres tuvo una mejora notable. Con una duración más prolongada del tratamiento, más pacientes mostraron una mayor mejora. Adicionalmente encontraron que minoxidil oral es efectivo tanto en el vértice como en la zona frontal, aunque el vértice mostró mayor avance.
De manera similar, Jimenez-Cuahe y sus colaboradores estudiaron la alopecia androgenética masculina en tratamiento con una dosis diaria de 5 mg o 2,5 mg. En un subgrupo de pacientes tratados con minoxidil oral en monoterapia, principalmente a 5 mg, todos mostraron una mejora clínica, con 37,5%, indicando una mejora notable. Cuando se utilizó una dosis más baja de 0,25 mg, que resultó ser eficaz en alopecia androgenética femenina, Pirmez y Salas-Callo encontraron mejora o estabilización en 40% a 60% de los pacientes masculinos tratados por alopecia androgenética.
Sin embargo, no se consideró estadísticamente significativo cuando se evaluaron el grosor y la densidad del cabello. Los datos actuales indican que las dosis diarias de 2,5 a 5 mg son más efectivas para tratar alopecia androgenética masculina. No obstante, se necesitan estudios prospectivos más grandes con mediciones objetivas estandarizadas para dilucidar realmente el protocolo de dosificación óptimo para pacientes masculinos y femeninos.
Efluvio telógeno
Solo se ha publicado un artículo que describe el uso de minoxidil oral en el efluvio telógeno. En este estudio retrospectivo se incluyeron 36 pacientes con efluvio telógeno crónico. La dosis oral de minoxidil varió entre 0,25 y 2,5 mg, y la mayoría de los pacientes recibieron 1 mg. Las puntuaciones medias de caída del cabello mejoraron a los 6 y 12 meses.
Catorce pacientes desarrollaron hipertricosis facial; seis pacientes no requirieron tratamiento, cuatro depilaron con cera y tres practicaron depilación láser. Dos pacientes presentaron mareos posturales que se resolvieron después de continuar el tratamiento y uno desarrolló edema de tobillo.
Alopecia areata
El primer estudio que evaluó la eficacia de minoxidil oral en alopecia areata fue realizado en 1987 por Fiedler-Weiss y sus colaboradores. Se inscribieron en el estudio 65 pacientes (27 hombres y 38 mujeres) con alopecia areata grave. Cada paciente recibió una dosis de 5 mg cada 12 horas durante una mediana de duración de 53 semanas. Se observó respuesta en 80% de los pacientes con un tiempo medio de respuesta de 9,3 semanas.
La retención de sodio y líquidos, los episodios de cefalea, depresión y letargo fueron los eventos adversos informados con mayor frecuencia. En un estudio retrospectivo realizado por Wambier y sus colaboradores se combinó tratamiento con tofacitinib y minoxidil oral en 12 pacientes con alopecia areata grave. Todos los pacientes fueron tratados con 5 mg dos veces al día de tofacitinib; la combinación de minoxidil oral en mujeres fue de 2,5 mg al día y en hombres de 2,5 mg dos veces al día. La pérdida de cabello del cuero cabelludo se evaluó utilizando la herramienta de gravedad de la alopecia (SALT). Ocho pacientes (67%) lograron SALT 75 (75% de recrecimiento del cabello del cuero cabelludo) y cuatro (33%) lograron SALT 11-74 (11% a 74% de recrecimiento del cabello del cuero cabelludo). La hipertricosis (seis pacientes) y el acné (dos pacientes) fueron los efectos secundarios descritos.
Liquen plano pilaris
Un análisis retrospectivo reciente de Vano-Galvan y sus colaboradores donde se incluyeron 51 pacientes (36 mujeres y 15 hombres) con liquen plano pilaris demostró que minoxidil oral (0,5 mg al día para las mujeres y 2,5 mg al día para los hombres), con una duración media de tratamiento de 21 meses, mejoraba o mantenía el grosor del cabello en la mayoría de los pacientes con liquen planopilaris. De los pacientes en tratamiento con minoxidil oral, 37% informaron efectos secundarios leves que incluían hipertricosis, hipotensión postural y taquicardia.
Alopecia frontal fibrosante
Actualmente no existe un tratamiento estandarizado para los pacientes afectados por alopecia frontal fibrosante, las terapias más utilizadas incluyen hidroxicloroquina, finasteride/dutasteride, micofenolato de mofetilo, corticoesteroides (orales, intralesionales y tópicos), retinoides orales, inhibidores tópicos de la calcineurina, doxiciclina o minoxidil tópico.
En la literatura solo hay un caso que describe el uso de minoxidil oral en una mujer premenopáusica de 46 años con artritis reumatoide y alopecia frontal fibrosante, la paciente recibió tratamiento con hidroxicloroquina (400 mg diarios) y metotrexato (20 mg semanales) para la artritis reumatoide y un tratamiento combinado de 0,1 mg diarios de dutasteride oral y 1 mg diario de minoxidil oral, reportando una estabilización satisfactoria de la enfermedad.
Alteraciones en el tallo capilar
En la literatura se ha descrito el caso de una niña de 11 años de edad con diagnóstico de síndrome del cabello anágeno suelto, un trastorno autosómico dominante caracterizado por un anclaje anormal del cabello anágeno, tratado con 0,5 mg diarios de minoxidil oral, lo que resultó en una disminución de la caída y una mejora de la densidad del cabello en 3 meses. De igual forma, se documentaron dos casos de monilethrix, una genodermatosis autosómica dominante caracterizada por fragilidad del cabello, queratosis pilar y formación de perlas patognomónicas del tallo del cabello, tratados con éxito con minoxidil oral por 6 meses, dando como resultado un crecimiento significativo del cabello, menor rotura del mismo, aumento del volumen y de la longitud del cabello en ambos pacientes.
Alopecia permanente inducida por quimioterapia
Solo hay un artículo publicado que describe el uso de minoxidil oral en la alopecia permanente inducida por quimioterapia, corresponde a una mujer caucásica de 39 años de edad con leucemia mieloide aguda previa, recibió quimioterapia con ciclofosfamida y busulfabo posterior a lo cual presentó la alopecia. Se administró minoxidil oral con una dosis de 1 mg diario en asociación con fármacos antiandrógenos. Se informó un aumento subjetivo en el crecimiento del cabello después de 6 semanas de tratamiento y después de 1 año se informó un aumento en el número de folículos pilosos y un alargamiento significativo de los pelos del cuero cabelludo. No se informaron eventos adversos.
5. ¿Cuáles son las contraindicaciones para el uso de minoxidil oral?
Las contraindicaciones son limitadas, incluida la hipersensibilidad al fármaco y los antecedentes de feocromocitoma. Dado que minoxidil se elimina por vía renal, los pacientes con insuficiencia renal o diálisis pueden requerir dosis más pequeñas, pero aquellos con insuficiencia hepática grave también deben ser monitoreados. Se considera seguro en mujeres en edad fértil, sin embargo, debe suspenderse cuando se busca un embarazo, ya que minoxidil pertenece a la categoría C y se ha encontrado excretado en la leche materna.
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