CASO CLÍNICO SOBRE ENFERMEDAD DE GRAVE

 ENFERMEDAD DE GRAVE DE DIFICIL CONTROL

Paciente femenino de 37 años con antecedentes de trastorno de la personalidad limítrofe y trastorno depresivo recurrente en tratamiento con sertralina y clonazepam. 

Tiene seguimiento en la consulta de endocrinología por enfermedad de Graves de tres años de evolución con difícil control de la patología. Ha sido tratada con fármacos antitiroideos (metimazol), presentando neutropenia asociada a faringitis, motivo por el que se le ha dado manejo con solución de yodo lugol (yodo molecular y yoduro potásico) para la reducción de la síntesis de hormonas tiroideas, pero ha mostrado fenómeno de escape a las mismas. Asimismo, la paciente ha tenido cumplimiento terapéutico muy irregular durante toda su evolución. En su última consulta refirió palpitaciones, ansiedad y temblor distal.

A la exploración física se le encontró con taquicardia (frecuencia cardiaca: 95 latidos por minuto), sin datos de oftalmopatía, con franco aumento en el tamaño de la glándula tiroides, sin palparse nódulos, hiperreflexia ni temblor distal en manos. Los estudios bioquímicos de esa consulta se encuentran en la tabla 1.

Tabla 1. Análisis clínicos

 

 ¿ QUE OPCIÓN TERAPÉUTICA CONSIDERA LA MAS ADECUADA PARA TRATAR ESTA PACIENTE?

A. Intentar nuevamente con metimazol

B. Realizar Tiroidectomia total

C. Aplicar yodo reactivo

D. Continuar con lugol, vigilando el cumplimiento terapéutico

COMENTARIO

Para el tratamiento de la enfermedad de Graves existen tres opciones: 1) fármacos antitiroideos, como las tionamidas (metimazol, propiltiouracilo); 2) aplicación de yodo radiactivo, y 3) cirugía. Cada una de ellas con ventajas y desventajas, pero las primeras dos son las que se consideran de primera elección.

En el caso clínico la paciente fue tratada con metimazol y presentó una reducción de la cantidad de neutrófilos, si bien no presentó una franca agranulocitosis. Recordemos que esta última es un evento adverso raro asociado a tionamidas, cuya incidencia se estima menor a 0,5%. Sin embargo, la reducción de los neutrófilos (asociada a evento de faringitis) es un dato de alerta que sin duda debe ser tomado en cuenta y que puede ser motivo de suspensión del fármaco. Además la paciente presentaba cumplimiento terapéutico irregular, lo que reduce la efectividad de los fármacos y por supuesto obliga a pensar en otras opciones de tratamiento.

Aunado a la terapia farmacológica, el yodo radiactivo es otra opción de primera línea en la enfermedad de Graves. Por desgracia la paciente se mantuvo de forma persistente con niveles muy elevados de hormona tiroidea. La administración de yodo radiactivo en el contexto de un hipertiroidismo importante y no controlado puede incrementar el riesgo de tormenta tiroidea o favorecer la aparición o exacerbación de una oftalmopatía tiroidea. Dado que la paciente no pudo controlarse con antitiroideos o lugol se decidió no darle tratamiento con yodo radiactivo.

Ante el caso presentado nos queda como alternativa el procedimiento quirúrgico. La tiroidectomía total es una opción terapéutica en caso de pacientes con enfermedad de Graves que: a) tengan crecimiento glandular importante o síntomas compresivos (disfagia, disnea, disfonía); b) presenten intolerancia a antitiroideos o poco cumplimiento terapéutico; c) no acepten el tratamiento con yodo radiactivo o en los que esté contraindicado; d) tengan presencia de nódulos sugestivos de neoplasia, y e) tengan oftalmopatía tiroidea moderada a grave.

Como puede dilucidarse, la paciente del caso tenía un crecimiento glandular importante (figura 1), además tuvo neutropenia y poco apego a los fármacos, por lo que se consideró candidata a procedimiento quirúrgico.