Abordaje diagnóstico de la Caída del Cabello: 5 Puntos claves

 

La caída del cabello es un motivo de consulta frecuente, manifestación de una amplia variedad de trastornos.

El ciclo folicular normal consta de tres fases: anágena (fase de crecimiento, con una duración promedio de 3 años), seguida de catágena (fase de transición de 3 semanas) y finalmente telógena (fase de reposo de 3 meses). Al finalizar la fase telógena el cabello cae y empieza un nuevo ciclo (reinicia fase anágena). Por tanto, la caída del cabello es algo fisiológico. En condiciones normales se caen hasta 100 cabellos por día.

 1. ¿Por qué son importantes estas enfermedades?

La mayoría de estas patologías es asintomática, sin embargo, el cabello es una parte importante de la autoimagen, por lo que la caída del mismo conlleva un gran impacto emocional. El diagnóstico temprano de estas patologías facilita el tratamiento integral y el resultado estético es mejor. En las alopecias cicatrizales la mayoría de los casos se acompaña de sensación de picor o dolor debido a la inflamación crónica de los folículos pilosos, que si no es tratada a tiempo se resolverá con una cicatriz permanente y, por tanto, será muy importante el diagnóstico precoz para intentar minimizar las zonas de alopecia irreversible.

2. ¿Cuáles son las patologías de cabello más frecuentes en la consulta?

Podríamos decir que 95% de las consultas por caída del cabello está relacionada con efluvio telógeno, alopecia areata y alopecia androgenética. Ninguna de estas patologías presenta signos inflamatorios, por lo que son asintomáticas y se consideran de tipo no cicatrizal.

Efluvio telógeno

El efluvio telógeno es una forma de pérdida de cabello difusa que no deja cicatrices y que se presenta como transitoria o crónica. La pérdida de cabello en el efluvio telógeno ocurre como resultado de un cambio anormal en el ciclo folicular, que conduce a la caída prematura del cabello. Una amplia variedad de factores endógenos y exógenos se ha relacionado con la inducción del efluvio telógeno.

Los ejemplos incluyen: cirugía mayor, enfermedad grave, parto, desnutrición proteica o calórica, fármacos, angustia emocional grave y recientemente como una manifestacion del síndrome pos-COVID-19. En algunos casos la causa desencadenante no está clara o se identifican múltiples desencadenantes.

La pérdida de cabello en el efluvio telógeno se manifiesta como una reducción difusa de la densidad del cabello. En la mayoría de los casos el curso es autolimitado, con pérdida de cabello que comienza dos o tres meses después del factor desencadenante y se revierte una vez que este se resuelve o se elimina. En algunos artículos se han descrito deficiencias de vitaminas y/o minerales como probable causa del efluvio telógeno; en caso de duda sobre la causa desencadenante se puede pedir una analítica que consiste principalmente en hemograma, niveles de ferritina, vitamina D, perfil tiroideo (hormona estimulante de la tiroides, triyodotironina libre, tiroxina libre) y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea.

Alopecia areata

La alopecia areata es un trastorno crónico con recaídas, que se caracteriza por la pérdida de cabello sin dejar cicatrices; puede afectar a personas de cualquier edad. Se cree que la patogenia de la alopecia areata implica la interrupción autoinmune del ciclo normal del cabello, lo que conduce a la inhibición de su crecimiento normal.

La pérdida del estado inmunológico privilegiado del folículo piloso se considera un evento patogénico clave. La predisposición genética también contribuye al desarrollo del trastorno.

Los pacientes con alopecia areata presentan una o más áreas circulares de pérdida completa del cabello y a su vez estos parches alopécicos presentan un aspecto liso y "acolchonado" que se desarrolla en pocas semanas. A la dermatoscopia se observan cabellos en forma de signo de exclamación (un hallazgo frecuente), los cuales son cabellos cortos en los que el extremo proximal es más estrecho que el extremo distal. Algunos pacientes también pueden tener anomalías ungueales asociadas.

El curso de la alopecia areata es impredecible. Muchos pacientes con pérdida limitada de cabello en parches experimentan un nuevo crecimiento dentro de un año, pero la recurrencia es común. Una minoría puede progresar a la pérdida total del cabello del cuero cabelludo (alopecia totalis) o pérdida de todo el cabello corporal (alopecia universalis).

La alopecia areata puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes, pero solo se recomienda el cribado de las alteraciones tiroideas, aunque continúa siendo un aspecto controvertido. El déficit de vitamina D y hierro también se ha asociado a alopecia areata, aunque no se ha demostrado que la suplementación mejore la alopecia. 

Alopecia androgenética

La alopecia androgenética es el tipo de pérdida de cabello más común en los hombres, aunque también puede ocurrir en mujeres. La afección se caracteriza por la pérdida progresiva de cabellos terminales en el cuero cabelludo, con una distribución específica que puede afectar el cuero cabelludo en sus zonas anterior, media y temporal, así como la zona del vértice.

Los factores hormonales y genéticos contribuyen al desarrollo de la alopecia androgenética. Los efectos de la dihidrotestosterona en los folículos susceptibles contribuyen a la miniaturización folicular, que se manifiesta clínicamente como el reemplazo de cabellos terminales por cabellos cortos y delgados (vellosos).

El diagnóstico de alopecia androgenética generalmente se realiza de forma clínica y se basa en la detección de pérdida de cabello lenta y progresiva, con miniaturización folicular en una distribución compatible con este padecimiento. Para los casos poco frecuentes en los que el diagnóstico es incierto se puede utilizar una biopsia para confirmar el diagnóstico.

3. ¿Que son las alopecias cicatrizales y por qué es importante conocerlas?

Las alopecias cicatrizales primarias son trastornos inflamatorios del cuero cabelludo poco frecuentes (aproximadamente 5% de las consultas por caída del cabello); sin embargo, si no son tratadas adecuadamente pueden conducir a la pérdida permanente del cabello. Las alopecias cicatrizales primarias se subdividen según el tipo de inflamación detectada en el examen histológico. Las tres clases principales son alopecias cicatrizales primarias linfocíticas, alopecias cicatrizales primarias neutrofílicas y alopecias cicatrizales primarias mixtas.

Alopecia cicatrizal linfocitaria primaria

Este tipo de alopecias cicatrizales engloba varios padecimientos, dentro de los cuales se encuentran lupues eritematoso discoide, liquen plano pilaris, alopecia frontal fibrosante, seudopelada de Brocq, alopecia mucinosa, alopecia cicatrizal centrífuga central y queratosis folicular espinulosa decalvante.

Alopecia cicatrizal neutrofílica primaria

Este tipo de alopecias cicatrizales caracterizado principalmente por infiltrado perifolicular neutrofílico constituye la celulitis disecante del cuero cabelludo y la foliculitis decalvante.

Alopecia cicatrizal mixta primaria

Constituida principalmente por acné queloideo de la nuca, acné necrótico y dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo.

4. ¿Cómo debemos entrevistar al paciente con caída del cabello?

El interrogatorio es esencial para el abordaje de la caída del cabello; si se realiza con cuidado puede proporcionar pistas valiosas para el diagnóstico. En general la entrevista debe incluir una evaluación de la naturaleza de la pérdida de cabello, el historial médico del paciente (incluido el uso de fármacos y suplementos), las prácticas de cuidado del cabello del paciente y los antecedentes familiares en relación con la pérdida de cabello.

Las preguntas sobre las prácticas de cuidado del cabello son particularmente relevantes en pacientes con características sugestivas de rotura del cabello o alopecia por tracción.

El interrogatorio sobre el historial médico y familiar del paciente puede ser útil para el diagnóstico. Por ejemplo, en las mujeres con características clínicas que sugieren pérdida de cabello en patrón androgénico, las preguntas sobre menstruaciones irregulares, hirsutismo, infertilidad y signos de virilización pueden proporcionar pistas sobre un trastorno hormonal subyacente que contribuye a la afección.

5. ¿Qué hacer cuando el diagnóstico clínico no parece certero?

Si la causa de la pérdida de cabello sigue siendo incierta luego de la historia clínica y el examen físico del paciente, las pruebas adicionales pueden ayudar con el diagnóstico.

El examen microscópico de los tallos del cabello y las biopsias del cuero cabelludo se realizan comúnmente en la práctica clínica. Para los pacientes con cabello quebradizo el examen microscópico de la fibra capilar puede identificar anomalías estructurales que contribuyen a la fragilidad del cabello.

Las biopsias de cuero cabelludo pueden ser una herramienta útil para la evaluación de la pérdida de cabello cuando el diagnóstico es incierto.

Las biopsias del cuero cabelludo pueden ayudarnos a distinguir la alopecia cicatrizal de la no cicatrizal y pueden proporcionar información que reduce aún más el diagnóstico diferencial. Realizamos biopsias de cuero cabelludo para confirmar el diagnóstico en todos los pacientes con alopecia cicatrzial.

Muchos dermatopatólogos prefieren recibir dos muestras de biopsia por sacabocados, ya que esto permite la evaluación del tejido en secciones verticales y transversales. Habitualmente realizamos dos biopsias en sacabocados de 4 mm. Las biopsias con sacabocados deben realizarse en un ángulo que imite la dirección del crecimiento del cabello.