Sindrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)

 El (SDRA) es una forma de insuficiencia respiratoria potencialmente mortal, caracterizada por una lesión pulmonar inflamatoria aguda difusa.

Introducción

El SDRA se debe al aumento de la permeabilidad capilar alveolar y desarrollo de edema pulmonar no hidrostático. Clínicamente, el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) se manifiesta como una marcada Hipoxemia y dificultad respiratoria.

En muchos casos, los pacientes progresan a una insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica invasiva en una Unidad de Cuidados Intensivos.

El SDRA puede estar causado por multiples afecciones, como neumonía, sepsis extrapulmonar o el shock séptico, trauma, pancreatitis e incluso SDRA asociado a COVID-19.

Síntomas del SDRA y Diagnóstico

  El SDRA se describió originalmente en 1967 como un síndrome clínico caracterizado por la aparición aguda de taquipnea, hipoxemia y pérdida de la distendibilidad pulmonar después de diversos estímulos.

Morfológicamente, la fase aguda del SDRA se caracteriza por daño alveolar difuso. Los criterios de diagnósticos formales para el SDRA no fueron ampliamente aceptados hasta la American-Europan Consensus Conference (AECC), en 1994.

Los criterios de la AECC incluyen el inicio agudo de la hipoxemia, presencia de infiltrados bilaterales no cardiogénicos en la radiografía de tórax, y la ausencia de hipertensión auricular izquierda. La hipoxemia se cuantificó utilizando la relación de la presión parcial de oxigeno arterial y la fracción de O2 inspirado (PaO2/FiO2), con una PaO2/FiO2 <200 mmHg, necesaria para el diagnóstico de SDRA.

La definición de la AECC está limitada por varios factores: falta de un tiempo explícito de aparición, posible variabilidad de la radiografía de tórax interobservador y requisito cateterismo de la arteria pulmonar para descartar hipertensión auricular izquierda. Para abordar estas limitaciones, en 2012 se perfeccionaron los criterios clínicos para el diagnóstico de SDRA, dando lugar a la definición de Berlín.

"Según esta definición, para hacer diagnóstico de SDRA, el paciente debe tener síntomas nuevos o empeorar dentro de la primera semana de una agresión clínica conocida; debe de tener opacidad bilaterales observables en la radiografía anteroposterior de tórax, no asociada con derrame, nódulos o colapso pulmonar o lobular, e hipoxemia, definida por una PaO2/FiO2 <300 mmHg y una presión positiva mínima al final de la espiración >5 cmH2O, que no se explica completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos."

La definición de Berlín también identificó categorías mutuamente excluyentes de la gravedad del SDRA, según el grado de hipoxemia: SDRA leve (PaO/FiO2 200-300 mmHg), moderado (PaO/FiO2 100-200 mmHg) y severo (PaO2/FiO2 <100 mmHg). Estas categorías se corresponden con el pronóstico. A mayor gravedad mayor tasa de mortalidad.

¿Cuál es la carga del SDRA?

En el estudio de Cohorte prospectivo LUNG SAFE se utilizó la definición de Berlín para identificar a los pacientes con SDRA ingresados en 459 UCI de 50 países de los 5 continentes.

En este estudio, el SDRA representó el 10.4% de todas las admisiones de UCI y el 23.4% de los pacientes que requirieron ventilación mecánica. Las causas mas comunes de SDRA fueron la neumonía, la sepsis extrapulmonar, la aspiración y el trauma. La mediana de duración de la Ventilación Mecánica de los pacientes con SDRA fue 8 días (4-16 días).

El número de muertes fue sustancial; el 39.6% de los pacientes fallecidos en el hospital. Este porcentaje aumentó con la gravedad del SDRA (34.9%, 40.3% y 46.1% de los pacientes con enfermedad leve, moderada y grave).

Los sobrevivientes del SDRA muestran debilidad muscular y fatiga severas que persisten hasta 5 años después del alta hospitalaria, lo que resulta en deterioro de la capacidad funcional y reducción de la tolerancia al ejercicio. Por otra parte, los supervivientes describen importamtes secuelas psicológicas, cognitivas y económicas asociadas al SDRA.

Pilares Terapéuticos

El estudio de LUNG SAFE halló variaciones en el uso de pruebas basadas en tratamiento para el SDRA, en todos los centros de Europa. Pocas terapias están basadas en evidencia sólida, pero en las últimas 2 décadas, s elograron importantes avances en el manejo del síndrome, particularmente en relación con la ventilación. 

Ventilación Mecánica.

La pierda angular del tratamiento con SDRA es la ventilación mecánica (VM) con protección pulmonar.

Recomendaciones reciente para la práctica clínica

El objetivo terapéutico predominante es evitar la lesión pulmonar inducida por el ventilador, en una forma iatrogénica de lesión pulmonar que empeora la inflamación y se asocia con malos resultados en pacientes que son ventilados mecánicamente. La lesión pulmonar ocure cuando un estrés mecánico excesivo (por ej. volumen corriente elevado) provoca una respuesta inflamatoria, que puede propagarse a través de la circulación y conducir a la insuficiencia de órganos distantes.

Los ensayos aleatorizados han demostrado que la ventilación con un volumen tidal más bajo en relación con el peso corporal previsto y presiones de meseta límites dieron como resultado una gran mejoría de las tasas de mortalidad en los pacientes con SDRA. La VM con protección pulmonar tiene como desventaja, la posibilidad de crear hipercapnia y acidosis, las que en los casos leves y moderados pueden ser toleradas.

En un metaanálisis reciente, se demostró que la oxigenoterapia por vía nasalcon cánula reduce la necesidad de intubación y VM en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. pero no reduce las tasas de mortalidad.

Posicionamiento decúbito prono

La incidencia de la lesión pulmonar inducida por ventilación mecánica puede ser reducida colocando a los pacientes en decúbito prono.

La VM en decúbito supino puede resultar en atelectasia y bajo reclutamiento de las regiones pulmonares mas dependientes.

La posición en decúbito prono redistribuye las fuerzas mecánicas  através del pulmón lesionado, lo que resulta en una inflamación pulmonar mas homogénea y reclutamiento de los alvéolos en las regiones pulmonares dependientes.

Para los pacientes con SDRA y PAO2/FiO2 <150 mmHg, hay evidencia de alta calidad que demuestrá que la posición decúbito prono reduce el riesgo de muerte sin aumento de complicaciones graves. Por lo tanto, para los pacientes con SDRA grave, se recomienda el uso rutinario de la posición prono.

Terapia farmacológica

 Los Corticoides se han estudiado mucho como terapia farmacológica para el SDRA. Teóricamente, actúan disminuyendo la inflamación pulmonar, y pueden reducir el riesgo de muerte en casos de SDRA graves.

Sin embargo, el uso de corticoides en casos críticos también se asocia con eventos adversos importantes, incluyendo hipernatremia, hiperglucemia y debilidad neuromuscular.  Esta última puede ser devastadora para los pacientes con SDRA, y los médicos deben considerar y sopesar los riesgos potenciales. También se puede considerar la terapia complementaria con bloqueantes neuromusculares y sedación profunda para pacientes con SDRA que estan recibiendo VM.

 Los ensayos que estudiaron la indicación temprana del bloqueo neuromuscular en pacientes con SDRA son conflictivos. Sin embargo, puede ser considerado para optimizar la oxigenación y la ventilación, pero no está recomendado rutinariamente para todos los pacientes con SDRA moderado a grave.

También se han probado otros tratamientos farmacológicos con diversos niveles de éxito. Se ha demostrado que un manejo conservador, manteniendo el balance líquido mediante el uso de diuréticos reduce la duración de la VM y mejora la función pulmonar. Por lo tanto, se recomienda usarlos en forma rutinaria. Teóricamente, el óxido nítrico inhalado puede reducir la resistencia vascular y el desajuste ventilación-perfusión.

SDRA Asociado a COVID-19

  El desarrollo de SDRA secundario a COVID-19 grave era (y es) común, y no estaba claro si el SDRA asociado a COVID-19 era una entidad distinta de otras formas de SDRA, y si era necesaria una estrategia de manejo diferente. de los primeros informes surgieron las posibles estrategias alternativas para el SDRA asociado a COVID-19.

Se describieron 2 fenotipos de SDRA distintos entre pacientes con COVID-19:

1) Tipo H, marcado por la mayor elastancia pulmonar, mayor relación ventilación/perfusión, peso pulmonar elevado y capacidad de reclutamiento alveolar elevada (consistente con el SDRA severo típico) y,

2) Tipo L, recientemente descrito, marcado por valores bajos de las mismas variables.

Algunos expertos sugirieron que la mayoría de los pacientes con SDRA asociado a COVID19 se presentarían inicialmente con características de tipo L, y solo algunos pasarían al tipo H, por lo que se recomienda a los médicos indicar la intubación temprana en los pacientes con SDRA tipo L. Esto sugiere que estos pacientes pueden tolerar volúmenes tidal más elevados sin riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador. Sin embargo, la evidencia acumulada no respalda esta caracterización del SDRA asociado a COVID-19.

Primero, los pacientes sin COVID-19 que cumplen con la definición de SDRA de Berlín tienen grados variables de elastancia pulmonar y reclutamiento alveolar. A pesar de esto, la identificación de fenotipos aún no es utilizada por los médicos a la hora de tratar el SDRA.

Segundo, los informes adicionales que evalúan la mecánica pulmonar de los pacientes con SDRA asociado a COVID-19 muestran que estos pacientes son similares a los pacientes con SRDA convencionales. De hecho, los fenotipos antes mencionados probablemente representen la evolución natural del SDRA. Por lo tanto, es probable que el uso de las terapias existentes basadas en la evidencia, que protegen los pulmones y evitan las lesiones iatrogénicas sean el mejor camino que seguir.

Aunque la evidencia futura puede cambiar los enfoques terapéuticos, en la actualidad no hay evidencia convincente que sugiera que el SDRA asociado a COVID-19 sea una entidad distinta, o que sea necesaria una estrategia alternativa de tratamiento, en particular con respecto a la ventilación. De hecho, las terapias que se utilizan comúnmente para el tratamiento del SDRA pueden ser eficaces para SDRA asociado a COVID-19.

Los pacientes con COVID-19 pueden beneficiarse de la ventilación no invasiva (cánula nasal de alto flujo) y la posición de decúbito del paciente despierto, ya que ambos parecen mejorar la hipoxemia y evitar la intubación.